Hồ sơ bệnh án và các nội dung liên quan đến hồ sơ bệnh án

1. Khái niệm hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án được hiểu là những giấy tờ liên quan đến quá trình điều trị của người bệnh trong khoảng thời gian đến khám và điều trị tại bất cứ cơ sở khám chữa bệnh nào. Trong hồ sơ bệnh án có rất nhiều loại giấy tờ khác nhau và mỗi loại có một nội dung riêng của nó. Hồ sơ bệnh án được coi là một tài liệu y tế, y học và có tính pháp lý nên mỗi người bệnh trong thời gian điều chỉ sẽ chỉ có duy nhất một hồ sơ bệnh án để phục vụ cho công tác điều trị.

Hồ sơ bệnh án phải được ghi chép đầy đủ, rõ ràng, chính xác và theo một hệ thống nhất định để giúp cho các công tác chuẩn đoán, điều trị bệnh được diễn ra thuận lợi và đạt hiệu quả cao nhất trong việc điều trị bệnh. Hồ sơ bệnh án có thể được lập bằng giấy hoặc bản điện tử, tùy theo quy định, cơ cấu của từng bệnh viện, phòng khám.

2. Mục đích và nguyên tắc của hồ sơ bệnh án

2.1. Mục đích của hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án có vai trò nhằm phục vụ cho công tác chuẩn đoán bệnh của các bác sĩ đối với bệnh nhân đang điều trị tại các cơ sở y tế.

Các bác sĩ sẽ dựa vào hồ sơ bệnh án để theo dõi diễn biến sức khỏe của bệnh nhân và dự đoán các biến chứng có thể xảy ra, nhằm phục vụ cho công tác điều trị hàng ngày. Bên cạnh đó, các bác sĩ cũng có thể theo dõi quá trình điều trị của bệnh nhân một cách thường xuyên nhằm rút ra các kinh nghiệm cũng như điều chỉnh về phương pháp trị bệnh và phòng bệnh đối với các trường hợp bệnh tương tự.

Hồ sơ bệnh án còn có mục đích giúp cho việc đánh giá chất lượng điều trị cũng như chất lượng chăm sóc người bệnh của các bác sĩ, y tá phụ trách cùng với đó là đánh giá tinh thần trách nhiệm cũng như năng lực chuyên môn của các nhân viên y tế.

Hồ sơ bệnh án cũng là tài liệu nhằm phục vụ cho công tác nghiên cứu khoa học, thống kê và đào tạo các cán bộ y tế mới. Các cơ sở y tế sẽ sử dụng hồ sơ bệnh án trong nội bộ để thực hiện việc nghiên cứu các bệnh phức tập, nghiên cứu các pháp đồ điều trị chung cho các loại bệnh và lưu trữ thành tài liệu phục vụ cho việc đào tạo các bác sĩ mới.

Ngoài ra hồ sơ bệnh án cũng sẽ phục vụ cho các công tác hành chính và đảm bảo tính pháp lý theo đúng quy định của pháp luật.

2.2. Nguyên tắc ghi chép hồ sơ bệnh án

Những nhân viên y tế có trách nhiệm ghi chép hồ sơ bệnh án thì cần phải ghi chép một cách đầy đủ, rõ ràng, chính xác, giúp cho người đọc dễ dàng nắm bắt được các thông tin. Các nguyên tắc chung trong việc ghi chép hồ sơ bệnh án như:

- Đối với các bệnh nhân nhập viện theo hình thức cấp cứu thì người phụ trách phải có trách nhiệm cập nhật hồ sơ bệnh án trong vòng 24 giờ kể từ khi bệnh nhân nhập viện và phải thực hiện đầy đủ các xét nghiệm cần thiết để lưu trong hồ sơ bệnh án. Với những trường hợp không cấp cứu, hồ sơ bệnh án được quy định hoàn thành trong 36 giờ.

- Mọi thông tin trong hồ sơ bệnh nhân cần được ghi đầy đủ và chính xác, bao gồm họ tên, địa chỉ, khoa điều trị, chuẩn đoán bệnh,…

- Các nhân viên y tế phụ trách ghi chép hồ sơ bệnh án chỉ ghi những công việc chăm sóc, các loại thuốc do chính mình thực hiện, chỉ được sao chép trong các trường hợp bác sĩ đã chỉ định thuốc và quy trình điều trị.

- Mọi thông tin về sức khỏe của bệnh nhân phải được ghi đầy đủ vào phiếu theo dõi hàng ngày và mô tả cụ thể về tình trạng và sự thay đổi của bệnh nhân từng ngày.

- Với các bệnh nhân nặng hoặc bệnh nhân sau phẫu thuật phải có phiếu theo dõi đặc biệt trong 24h.

- Với các bệnh nhân được đề nghị mổ hoặc làm các thủ thuật cần phải có giấy cam đoan của người bệnh hoặc thân nhân người bệnh, xác nhận và kí rõ họ tên.

3. Các nội dung của hồ sơ bệnh án

Các hồ sơ bệnh án thường sẽ có 2 nội dung chính là phần hành chính và phần chuyên môn.

Phần hành chính sẽ có nhiệm vụ cung cấp các thông tin về người bệnh như họ tên, địa chỉ, số điện thoại người có thể liên hệ khi cần; thông tin liên quan đến việc thống kê như ngày nhập viện, ngày ra viện, số phòng bệnh, giường bệnh; các thông tin về chi phí nằm viện, các thông tin liên quan đến tuyến dưới nếu có.

Phần chuyên môn thì có nhiệm vụ cung cấp các kết quả xét nghiệm trong quá trình điều trị như xét nghiệm huyết học, hóa học, chuẩn đoán hình ảnh, các giải phẫu bệnh; phiếu theo dõi điều trị, phiếu chăm sóc bệnh nhân và các biên bản hội chẩn, giấy cam đoan nếu có.

4. Bảo quản và lưu trữ hồ sơ bệnh án

4.1. Quy định về bảo quản

- Tất cả các hồ sơ bệnh án đều phải được bảo quản cẩn thận, trong trường hợp phải sao chép lại thì cần phải dán kèm bản gốc vào cuối hồ sơ để đảm bảo tính pháp lý.

- Không để bệnh nhân tự ý xem hồ sơ bệnh án của bản thân cũng như những bệnh nhân khác.

- Các nhân viên y tế có trách nhiệm giữ bí mật về tình trạng của bệnh nhân và những thứ mang tính riêng tư của bệnh nhân.

- Sau khi bệnh nhân xuất viện phải thực hiện việc chuyển hồ sơ của bệnh nhân về phòng kế hoạch tổng hợp để thực hiện công việc lưu trữ.

4.2. Quy định về lưu trữ

Hồ sơ bệnh án là tài liệu mang tính pháp lý phải được thực hiện lưu trữ theo đúng quy định của pháp luật. Các loại hồ sơ bệnh án nội ngoại trú, điều chuyển viện hay tử vong đều phải đều phải hoàn chỉnh các thủ tục hành chính theo đúng quy định của các cơ sở khám chữa bệnh và chuyển đến nơi lưu trữ.

Việc khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án cũng phải thực hiện theo đúng quy định như:

- Trong vòng 24h sau khi người bệnh ra viện phải hoàn thành hồ sơ bệnh án để lưu trữ.

- Hồ sơ bệnh án nội ngoại trú phải lưu giữ ít nhất 10 năm; hồ sơ tai nạn lao động phải ít nhất 15 năm và hồ sơ người bệnh tử vong lưu trữ tối thiểu 20 năm.

- Với các hồ sơ bệnh án đã lưu, muốn sử dụng để giảng dạy và nghiên cứu, các bác sĩ phải có giấy đề nghị ghi rõ mục đích và chỉ được đọc tại chỗ sau đó trả lại luôn.

- Các cơ quan pháp luật khi cần sử dụng hồ sơ bệnh án phải có giấy giới thiệu ghi rõ mục đích sử dụng, cũng chỉ được đọc hoặc sao chép tại chỗ.

Trên đây là các thông tin xung quanh hồ sơ bệnh án mà mình muốn cung cấp tới bạn. Hy vọng sẽ giúp ích được cho những bạn đang theo đuổi ngành y nhé.