Quay lại

Hồ sơ bệnh án và các nội dung liên quan đến hồ sơ bệnh án

Tác giả: Nguyễn Linh - 01/07/2021

Hồ sơ bệnh án là tài liệu bắt buộc sử dụng trong các bệnh viện, phòng khám hiện nay. Người bệnh điều trị tại các cơ sở khám chữa bệnh đều sẽ được lưu lại hồ sơ bệnh án. Vậy hồ sơ bệnh án là gì? Hồ sơ bệnh án có vai trò gì trong khám, chữa bệnh. Hãy cùng mình tìm hiểu các nội dung xung quanh hồ sơ bệnh án nhé.

1. Khái niệm hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án được hiểu là những giấy tờ liên quan đến quá trình điều trị của người bệnh trong khoảng thời gian đến khám và điều trị tại bất cứ cơ sở khám chữa bệnh nào. Trong hồ sơ bệnh án có rất nhiều loại giấy tờ khác nhau và mỗi loại có một nội dung riêng của nó. Hồ sơ bệnh án được coi là một tài liệu y tế, y học và có tính pháp lý nên mỗi người bệnh trong thời gian điều chỉ sẽ chỉ có duy nhất một hồ sơ bệnh án để phục vụ cho công tác điều trị.

Hồ sơ bệnh án là gì?
Hồ sơ bệnh án là gì?

Hồ sơ bệnh án phải được ghi chép đầy đủ, rõ ràng, chính xác và theo một hệ thống nhất định để giúp cho các công tác chuẩn đoán, điều trị bệnh được diễn ra thuận lợi và đạt hiệu quả cao nhất trong việc điều trị bệnh. Hồ sơ bệnh án có thể được lập bằng giấy hoặc bản điện tử, tùy theo quy định, cơ cấu của từng bệnh viện, phòng khám.

2. Mục đích và nguyên tắc của hồ sơ bệnh án

2.1. Mục đích của hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án có vai trò nhằm phục vụ cho công tác chuẩn đoán bệnh của các bác sĩ đối với bệnh nhân đang điều trị tại các cơ sở y tế.

Các bác sĩ sẽ dựa vào hồ sơ bệnh án để theo dõi diễn biến sức khỏe của bệnh nhân và dự đoán các biến chứng có thể xảy ra, nhằm phục vụ cho công tác điều trị hàng ngày. Bên cạnh đó, các bác sĩ cũng có thể theo dõi quá trình điều trị của bệnh nhân một cách thường xuyên nhằm rút ra các kinh nghiệm cũng như điều chỉnh về phương pháp trị bệnh và phòng bệnh đối với các trường hợp bệnh tương tự.

Mục đích của hồ sơ bệnh án
Mục đích của hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án còn có mục đích giúp cho việc đánh giá chất lượng điều trị cũng như chất lượng chăm sóc người bệnh của các bác sĩ, y tá phụ trách cùng với đó là đánh giá tinh thần trách nhiệm cũng như năng lực chuyên môn của các nhân viên y tế.

Hồ sơ bệnh án cũng là tài liệu nhằm phục vụ cho công tác nghiên cứu khoa học, thống kê và đào tạo các cán bộ y tế mới. Các cơ sở y tế sẽ sử dụng hồ sơ bệnh án trong nội bộ để thực hiện việc nghiên cứu các bệnh phức tập, nghiên cứu các pháp đồ điều trị chung cho các loại bệnh và lưu trữ thành tài liệu phục vụ cho việc đào tạo các bác sĩ mới.

Ngoài ra hồ sơ bệnh án cũng sẽ phục vụ cho các công tác hành chính và đảm bảo tính pháp lý theo đúng quy định của pháp luật.

2.2. Nguyên tắc ghi chép hồ sơ bệnh án

Những nhân viên y tế có trách nhiệm ghi chép hồ sơ bệnh án thì cần phải ghi chép một cách đầy đủ, rõ ràng, chính xác, giúp cho người đọc dễ dàng nắm bắt được các thông tin. Các nguyên tắc chung trong việc ghi chép hồ sơ bệnh án như:

Ghi chép hồ sơ bệnh án như thế nào?
Ghi chép hồ sơ bệnh án như thế nào?

- Đối với các bệnh nhân nhập viện theo hình thức cấp cứu thì người phụ trách phải có trách nhiệm cập nhật hồ sơ bệnh án trong vòng 24 giờ kể từ khi bệnh nhân nhập viện và phải thực hiện đầy đủ các xét nghiệm cần thiết để lưu trong hồ sơ bệnh án. Với những trường hợp không cấp cứu, hồ sơ bệnh án được quy định hoàn thành trong 36 giờ.

- Tất cả các mục có trong hồ sơ bệnh nhân phải được ghi chép đầy đủ, chính xác như họ tên, địa chỉ, khoa điều trị, chuẩn đoán bệnh,…

- Các nhân viên y tế phụ trách ghi chép hồ sơ bệnh án chỉ ghi những công việc chăm sóc, các loại thuốc do chính mình thực hiện, chỉ được sao chép trong các trường hợp bác sĩ đã chỉ định thuốc và quy trình điều trị.

- Tất cả các thông tin về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân phải được ghi đầy đủ vào phiếu theo dõi hàng ngày và mô tả thật chi tiết về tình trạng từng ngày, chuyển biến từng ngày của bệnh nhân.

- Với các bệnh nhân nặng hoặc bệnh nhân sau phẫu thuật phải có phiếu theo dõi đặc biệt trong 24h.

- Với các bệnh nhân được đề nghị mổ hoặc làm các thủ thuật cần phải có giấy cam đoan của người bệnh hoặc thân nhân người bệnh, xác nhận và kí rõ họ tên.

3. Các nội dung của hồ sơ bệnh án

Nội dung của hồ sơ bệnh án
Nội dung của hồ sơ bệnh án

Các hồ sơ bệnh án thường sẽ có 2 nội dung chính là phần hành chính và phần chuyên môn.

Phần hành chính sẽ có nhiệm vụ cung cấp các thông tin về người bệnh như họ tên, địa chỉ, số điện thoại người có thể liên hệ khi cần; thông tin liên quan đến việc thống kê như ngày nhập viện, ngày ra viện, số phòng bệnh, giường bệnh; các thông tin về chi phí nằm viện, các thông tin liên quan đến tuyến dưới nếu có.

Phần chuyên môn thì có nhiệm vụ cung cấp các kết quả xét nghiệm trong quá trình điều trị như xét nghiệm huyết học, hóa học, chuẩn đoán hình ảnh, các giải phẫu bệnh; phiếu theo dõi điều trị, phiếu chăm sóc bệnh nhân và các biên bản hội chẩn, giấy cam đoan nếu có.

4. Bảo quản và lưu trữ hồ sơ bệnh án

4.1. Quy định về bảo quản

- Tất cả các hồ sơ bệnh án đều phải được bảo quản cẩn thận, trong trường hợp phải sao chép lại thì cần phải dán kèm bản gốc vào cuối hồ sơ để đảm bảo tính pháp lý.

- Không để bệnh nhân tự ý xem hồ sơ bệnh án của bản thân cũng như những bệnh nhân khác.

Quy định về hồ sơ bệnh án
Quy định về hồ sơ bệnh án

- Các nhân viên y tế có trách nhiệm giữ bí mật về tình trạng của bệnh nhân và những thứ mang tính riêng tư của bệnh nhân.

- Sau khi bệnh nhân xuất viện phải thực hiện việc chuyển hồ sơ của bệnh nhân về phòng kế hoạch tổng hợp để thực hiện công việc lưu trữ.

4.2. Quy định về lưu trữ

Hồ sơ bệnh án là tài liệu mang tính pháp lý phải được thực hiện lưu trữ theo đúng quy định của pháp luật. Các loại hồ sơ bệnh án nội ngoại trú, điều chuyển viện hay tử vong đều phải đều phải hoàn chỉnh các thủ tục hành chính theo đúng quy định của các cơ sở khám chữa bệnh và chuyển đến nơi lưu trữ.

Việc khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án cũng phải thực hiện theo đúng quy định như:

- Trong vòng 24h sau khi người bệnh ra viện phải hoàn thành hồ sơ bệnh án để lưu trữ.

Hồ sơ bệnh án được lưu trữ như thế nào?
Hồ sơ bệnh án được lưu trữ như thế nào?

- Hồ sơ bệnh án nội ngoại trú phải lưu giữ ít nhất 10 năm; hồ sơ tai nạn lao động phải ít nhất 15 năm và hồ sơ người bệnh tử vong lưu trữ tối thiểu 20 năm.

- Với các hồ sơ bệnh án đã lưu, muốn sử dụng để giảng dạy và nghiên cứu, các bác sĩ phải có giấy đề nghị ghi rõ mục đích và chỉ được đọc tại chỗ sau đó trả lại luôn.

- Các cơ quan pháp luật khi cần sử dụng hồ sơ bệnh án phải có giấy giới thiệu ghi rõ mục đích sử dụng, cũng chỉ được đọc hoặc sao chép tại chỗ.

Trên đây là các thông tin xung quanh hồ sơ bệnh án mà mình muốn cung cấp tới bạn. Hy vọng sẽ giúp ích được cho những bạn đang theo đuổi ngành y nhé.

Giám định y khoa là gì?

Bạn đang tìm hiểu về giám định y khoa? Ý nghĩa của giám định y khoa như thế nào? Cùng mình click vào link dưới đây để tìm hiểu thêm về giám định y khoa nhé.

Giám định y khoa là gì?

Chia sẻ:

Từ khóa liên quan

Chuyên mục

Bí quyết viết CV- Tâm sự Nghề nghiệp- Cẩm Nang Tìm Việc- Kỹ Năng Tuyển Dụng- Cẩm nang khởi nghiệp- Kinh nghiệm ứng tuyển việc làm- Kỹ năng ứng xử văn phòng- Quyền lợi người lao động- Bí quyết đào tạo nhân lực- Bí quyết lãnh đạo- Bí quyết làm việc hiệu quả- Bí quyết viết đơn xin nghỉ phép- Bí quyết viết thư xin thôi việc- Cách viết đơn xin việc- Bí quyết thành công trong công việc- Bí quyết tăng lương- Bí quyết tìm việc dành cho sinh viên- Kỹ năng đàm phán lương- Kỹ năng phỏng vấn- Kỹ năng quản trị doanh nghiệp- Kinh nghiệm tìm việc làm tại Hà Nội- Kinh nghiệm tìm việc làm tại Đà Nẵng- Mẹo viết hồ sơ xin việc- Mẹo viết thư xin việc- Chia sẻ kinh nghiệm ngành Kinh doanh - Bán hàng- Định hướng nghề nghiệp- Top việc làm hấp dẫn- Tư vấn nghề nghiệp lao động phổ thông- Tư vấn việc làm Hành chính văn phòng- Tư vấn việc làm ngành Báo chí- Tư vấn tìm việc làm thêm- Tư vấn việc làm ngành Bất động sản- Tư vấn việc làm ngành Công nghệ thông tin- Tư vấn việc làm ngành Du lịch- Tư vấn việc làm ngành Kế toán- Tư vấn việc làm ngành Kỹ thuật- Tư vấn việc làm ngành Sư phạm- Tư vấn việc làm ngành Luật- Tư vấn việc làm thẩm định- Tư vấn việc làm vị trí Content- Tư vấn việc làm ngành Nhà hàng - Khách sạn- Tư vấn việc làm quản lý- Kỹ năng văn phòng- Nghề truyền thống- Các vấn đề về lương- Tư vấn tìm việc làm thời vụ- Cách viết Sơ yếu lý lịch- Cách gửi hồ sơ xin việc- Biểu mẫu phục vụ công việc- Tin tức tổng hợp- Ý tưởng kinh doanh- Chia sẻ kinh nghiệm ngành Marketing- Kinh nghiệm tìm việc làm tại Bình Dương- Kinh nghiệm tìm việc làm tại Hồ Chí Minh- Mẹo viết Thư cảm ơn- Góc Công Sở- Câu chuyện nghề nghiệp- Hoạt động đoàn thể- Tư vấn việc làm Biên - Phiên dịch- Tư vấn việc làm Ngành Nhân Sự- Tư vấn việc làm Ngành Xuất Nhập Khẩu - Logistics- Tư vấn việc làm Ngành Tài Chính - Ngân Hàng- Tư vấn việc làm Ngành Xây Dựng- Tư vấn việc làm Ngành Thiết kế - Mỹ thuật- Tư vấn việc làm Ngành Vận tải - Lái xe- Quản trị nhân lực - Quản trị sản xuất- Cẩm nang kinh doanh- Tư vấn việc làm Ngành Thiết kế - Nội thất- Mô tả công việc ngành Kinh doanh- Mô tả công việc ngành Bán hàng- Mô tả công việc Tư vấn - Chăm sóc khách hàng- Mô tả công việc ngành Tài chính - Ngân hàng- Mô tả công việc ngành Kế toán - Kiểm toán- Mô tả công việc ngành Marketing - PR- Mô tả công việc ngành Nhân sự- Mô tả công việc ngành IT - Công nghệ thông tin- Mô tả công việc ngành Sản xuất- Mô tả công việc ngành Giao nhận - Vận tải- Mô tả công việc Kho vận - Vật tư- Mô tả công việc ngành Xuất nhập khẩu – Logistics- Mô tả công việc ngành Du lịch - Nhà hàng - Khách sạn- Mô tả công việc ngành Hàng không- Mô tả công việc ngành Xây dựng- Mô tả công việc ngành Y tế - Dược- Mô tả công việc Lao động phổ thông- Mô tả công việc ngành Kỹ thuật- Mô tả công việc Nhà nghiên cứu- Mô tả công việc ngành Cơ khí - Chế tạo- Mô tả công việc bộ phận Quản lý hành chính- Mô tả công việc Biên - Phiên dịch- Mô tả công việc ngành Thiết kế- Mô tả công việc ngành Báo chí - Truyền hình- Mô tả công việc ngành Nghệ thuật - Điện ảnh- Mô tả công việc ngành Spa – Làm đẹp – Thể lực- Mô tả công việc ngành Giáo dục - Đào tạo- Mô tả công việc Thực tập sinh - Intern- Mô tả công việc ngành Freelancer- Mô tả công việc Công chức - Viên chức- Mô tả công việc ngành Luật - Pháp lý- Tư vấn việc làm Chăm Sóc Khách Hàng - Tư vấn việc làm Vật Tư - Kho Vận- Hồ sơ doanh nhân- Việc làm theo phường- Danh sách các hoàng đế nổi tiếng- Tài liệu gia sư- Vĩ Nhân Thời Xưa- Chấm Công- Xem thêm gợi ý Xem thêm gợi ý
Liên hệ qua zalo Liên hệ qua skype