bg_header

Mã QR đăng nhập App

ico
Quay lại

Hồ sơ bệnh án và các nội dung liên quan đến hồ sơ bệnh án

Tác giả: Nguyễn Linh

Lần cập nhật gần nhất: 31/10/2025

Hồ sơ bệnh án là tài liệu bắt buộc sử dụng trong các bệnh viện, phòng khám hiện nay. Người bệnh điều trị tại các cơ sở khám chữa bệnh đều sẽ được lưu lại hồ sơ bệnh án. Vậy hồ sơ bệnh án là gì? Hồ sơ bệnh án có vai trò gì trong khám, chữa bệnh. Hãy cùng mình tìm hiểu các nội dung xung quanh hồ sơ bệnh án nhé.

1. Khái niệm hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án được hiểu là những giấy tờ liên quan đến quá trình điều trị của người bệnh trong khoảng thời gian đến khám và điều trị tại bất kì cơ sở khám chữa bệnh nào. Trong hồ sơ bệnh án có vô cùng nhiều loại giấy tờ khác nhau và mỗi loại có một nội dung riêng của nó. Hồ sơ bệnh án được coi là một tài liệu y tế, y học và có tính pháp lý nên mỗi người bệnh trong thời gian điều chỉ sẽ chỉ có duy nhất một hồ sơ bệnh án để phục vụ cho công tác điều trị.

Hồ sơ bệnh án là gì?
Hồ sơ bệnh án là gì?

Hồ sơ bệnh án phải được ghi chép đầy đủ, rõ ràng, chuẩn xác và theo một hệ thống nhất định để giúp cho các công tác chuẩn đoán, điều trị bệnh được diễn ra thuận lợi và đạt hiệu quả cao nhất trong việc điều trị bệnh. Hồ sơ bệnh án có thể được lập bằng giấy hay bản điện tử, tùy theo quy định, cơ cấu của từng bệnh viện, phòng khám.

2. Mục đích và nguyên tắc của hồ sơ bệnh án

2.1. Mục đích của hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án có vai trò để phục vụ cho công tác chuẩn đoán bệnh của các bác sĩ với bệnh nhân đang điều trị tại các cơ sở y tế.

Các bác sĩ sẽ dựa vào hồ sơ bệnh án để theo dõi diễn biến sức khỏe của bệnh nhân và dự đoán các biến chứng có thể xảy ra, để phục vụ cho công tác điều trị hàng ngày. Bên cạnh đó, các bác sĩ cũng có thể theo dõi quá trình điều trị của bệnh nhân một cách thường xuyên để rút ra các kinh nghiệm cũng như điều chỉnh về phương pháp trị bệnh và phòng bệnh với các trường hợp bệnh tương tự.

Mục đích của hồ sơ bệnh án
Mục đích của hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án còn có mục đích giúp cho việc đánh giá chất lượng điều trị cũng như chất lượng chăm sóc người bệnh của các bác sĩ, y tá phụ trách bên cạnh đó là đánh giá tinh thần trách nhiệm cũng như năng lực chuyên môn của các nhân viên y tế.

Hồ sơ bệnh án cũng là tài liệu để phục vụ cho công tác nghiên cứu khoa học, thống kê và đào tạo các cán bộ y tế mới. Các cơ sở y tế sẽ sử dụng hồ sơ bệnh án trong nội bộ để thực hiện việc nghiên cứu các bệnh phức tập, nghiên cứu các pháp đồ điều trị chung cho các loại bệnh và lưu trữ thành tài liệu phục vụ cho việc đào tạo các bác sĩ mới.

Ngoài ra hồ sơ bệnh án cũng sẽ phục vụ cho các công tác hành chính và đảm bảo tính pháp lý theo đúng quy định của pháp luật.

2.2. Nguyên tắc ghi chép hồ sơ bệnh án

Những nhân viên y tế có trách nhiệm ghi chép hồ sơ bệnh án thì cần phải ghi chép một cách đầy đủ, rõ ràng, chuẩn xác, giúp cho người đọc dễ dàng nắm bắt được các thông tin. Các nguyên tắc chung trong việc ghi chép hồ sơ bệnh án như:

Ghi chép hồ sơ bệnh án như thế nào?
Ghi chép hồ sơ bệnh án như thế nào?

- Với các bệnh nhân nhập viện theo hình thức cấp cứu thì người phụ trách phải có trách nhiệm cập nhật hồ sơ bệnh án trong vòng 24 giờ kể từ khi bệnh nhân nhập viện và phải thực hiện đầy đủ các xét nghiệm cần thiết để lưu trong hồ sơ bệnh án. Với những trường hợp không cấp cứu, hồ sơ bệnh án được quy định hoàn thành trong 36 giờ.

- Mọi thông tin trong hồ sơ bệnh nhân cần được ghi đầy đủ và chuẩn xác, bao gồm họ tên, địa chỉ, khoa điều trị, chuẩn đoán bệnh,…

- Các nhân viên y tế phụ trách ghi chép hồ sơ bệnh án chỉ ghi những công việc chăm sóc, các loại thuốc do chính mình thực hiện, chỉ được sao chép trong các trường hợp bác sĩ đã chỉ định thuốc và quy trình điều trị.

- Mọi thông tin về sức khỏe của bệnh nhân phải được ghi đầy đủ vào phiếu theo dõi hàng ngày và mô tả cụ thể về tình trạng và sự thay đổi của bệnh nhân từng ngày.

- Với các bệnh nhân nặng hay bệnh nhân sau phẫu thuật phải có phiếu theo dõi đặc biệt trong 24h.

- Với các bệnh nhân được đề nghị mổ hoặc làm các thủ thuật cần phải có giấy cam đoan của người bệnh hoặc thân nhân người bệnh, xác nhận và kí rõ họ tên.

3. Các nội dung của hồ sơ bệnh án

Nội dung của hồ sơ bệnh án
Nội dung của hồ sơ bệnh án

Các hồ sơ bệnh án thường sẽ có 2 nội dung chính là phần hành chính và phần chuyên môn.

Phần hành chính sẽ có nhiệm vụ cung cấp các thông tin về người bệnh như họ tên, địa chỉ, số điện thoại người có thể liên hệ khi cần; thông tin liên quan đến việc thống kê như ngày nhập viện, ngày ra viện, số phòng bệnh, giường bệnh; các thông tin về chi phí nằm viện, các thông tin liên quan đến tuyến dưới nếu có.

Phần chuyên môn thì có nhiệm vụ cung cấp các kết quả xét nghiệm trong quá trình điều trị như xét nghiệm huyết học, hóa học, chuẩn đoán hình ảnh, các giải phẫu bệnh; phiếu theo dõi điều trị, phiếu chăm sóc bệnh nhân và các biên bản hội chẩn, giấy cam đoan nếu có.

4. Bảo quản và lưu trữ hồ sơ bệnh án

4.1. Quy định về bảo quản

- Tất cả các hồ sơ bệnh án đều phải được bảo quản cẩn thận, trong trường hợp phải sao chép lại thì cần phải dán kèm bản gốc vào cuối hồ sơ để đảm bảo tính pháp lý.

- Không để bệnh nhân tự ý xem hồ sơ bệnh án của bản thân cũng như những bệnh nhân khác.

Quy định về hồ sơ bệnh án
Quy định về hồ sơ bệnh án

- Các nhân viên y tế có trách nhiệm giữ bí mật về tình trạng của bệnh nhân và những thứ mang tính riêng tư của bệnh nhân.

- Sau khi bệnh nhân xuất viện phải thực hiện việc chuyển hồ sơ của bệnh nhân về phòng kế hoạch tổng hợp để thực hiện công việc lưu trữ.

4.2. Quy định về lưu trữ

Hồ sơ bệnh án là tài liệu mang tính pháp lý phải được thực hiện lưu trữ theo đúng quy định của pháp luật. Các loại hồ sơ bệnh án nội ngoại trú, điều chuyển viện hay tử vong đều phải đều phải hoàn chỉnh các thủ tục hành chính theo đúng quy định của các cơ sở khám chữa bệnh và chuyển đến nơi lưu trữ.

Việc khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án cũng phải thực hiện theo đúng quy định như:

- Trong vòng 24h sau khi người bệnh ra viện phải hoàn thành hồ sơ bệnh án để lưu trữ.

Hồ sơ bệnh án được lưu trữ như thế nào?
Hồ sơ bệnh án được lưu trữ như thế nào?

- Hồ sơ bệnh án nội ngoại trú phải lưu giữ ít nhất 10 năm; hồ sơ tai nạn lao động phải ít nhất 15 năm và hồ sơ người bệnh tử vong lưu trữ tối thiểu 20 năm.

- Với các hồ sơ bệnh án đã lưu, muốn sử dụng để giảng dạy và nghiên cứu, các bác sĩ phải có giấy đề nghị ghi rõ mục đích và chỉ được đọc tại chỗ sau đó trả lại luôn.

- Các cơ quan pháp luật khi cần sử dụng hồ sơ bệnh án phải có giấy giới thiệu ghi rõ mục đích sử dụng, cũng chỉ được đọc hoặc sao chép tại chỗ.

Trên đây là các thông tin xung quanh hồ sơ bệnh án mà mình muốn cung cấp tới bạn. Hy vọng sẽ giúp ích được cho những bạn đang theo đuổi ngành y nhé.

Giám định y khoa là gì?

Bạn đang tìm hiểu về giám định y khoa? Ý nghĩa của giám định y khoa như thế nào? Cùng mình click vào link dưới đây để tìm hiểu thêm về giám định y khoa nhé.

Giám định y khoa là gì?

Chuyên mục

Bí quyết viết CV Tâm sự Nghề nghiệp Cẩm Nang Tìm Việc Kỹ Năng Tuyển Dụng Cẩm nang khởi nghiệp Kinh nghiệm ứng tuyển việc làm Kỹ năng ứng xử văn phòng Quyền lợi người lao động Bí quyết đào tạo nhân lực Bí quyết lãnh đạo Bí quyết làm việc hiệu quả Bí quyết viết đơn xin nghỉ phép Bí quyết viết thư xin thôi việc Cách viết đơn xin việc Bí quyết tăng lương Bí quyết tìm việc dành cho sinh viên Kỹ năng đàm phán lương Kỹ năng phỏng vấn Kỹ năng quản trị doanh nghiệp Kinh nghiệm tìm việc làm tại Hà Nội Kinh nghiệm tìm việc làm tại Đà Nẵng Mẹo viết hồ sơ xin việc Mẹo viết thư xin việc Chia sẻ kinh nghiệm ngành Kinh doanh - Bán hàng Định hướng nghề nghiệp Top việc làm hấp dẫn Tư vấn nghề nghiệp lao động phổ thông Tư vấn việc làm Hành chính văn phòng Tư vấn việc làm ngành Báo chí Tư vấn tìm việc làm thêm Tư vấn việc làm ngành Bất động sản Tư vấn việc làm ngành Công nghệ thông tin Tư vấn việc làm ngành Du lịch Tư vấn việc làm ngành Kế toán Tư vấn việc làm ngành Kỹ thuật Tư vấn việc làm ngành Sư phạm Tư vấn việc làm ngành Luật Tư vấn việc làm thẩm định Tư vấn việc làm vị trí Content Tư vấn việc làm ngành Nhà hàng - Khách sạn Tư vấn việc làm quản lý Kỹ năng văn phòng Nghề truyền thống Các vấn đề về lương Tư vấn tìm việc làm thời vụ Cách viết Sơ yếu lý lịch Cách gửi hồ sơ xin việc Biểu mẫu phục vụ công việc Tin tức tổng hợp Ý tưởng kinh doanh Chia sẻ kinh nghiệm ngành Marketing Kinh nghiệm tìm việc làm tại Bình Dương Kinh nghiệm tìm việc làm tại Hồ Chí Minh Mẹo viết Thư cảm ơn Góc Công Sở Hoạt động đoàn thể Tư vấn việc làm Biên - Phiên dịch Tư vấn việc làm Ngành Nhân Sự Tư vấn việc làm Ngành Xuất Nhập Khẩu - Logistics Tư vấn việc làm Ngành Tài Chính - Ngân Hàng Tư vấn việc làm Ngành Xây Dựng Tư vấn việc làm Ngành Thiết kế - Mỹ thuật Tư vấn việc làm Ngành Vận tải - Lái xe Quản trị nhân lực Quản trị sản xuất Cẩm nang kinh doanh Tư vấn việc làm Ngành Thiết kế - Nội thất Mô tả công việc ngành Kinh doanh Mô tả công việc ngành Bán hàng Mô tả công việc Tư vấn - Chăm sóc khách hàng Mô tả công việc ngành Tài chính - Ngân hàng Mô tả công việc ngành Kế toán - Kiểm toán Mô tả công việc ngành Marketing - PR Mô tả công việc ngành Nhân sự Mô tả công việc ngành IT - Công nghệ thông tin Mô tả công việc ngành Sản xuất Mô tả công việc ngành Giao nhận - Vận tải Mô tả công việc Kho vận - Vật tư Mô tả công việc ngành Xuất nhập khẩu – Logistics Mô tả công việc ngành Du lịch - Nhà hàng - Khách sạn Mô tả công việc ngành Hàng không Mô tả công việc ngành Xây dựng Mô tả công việc ngành Y tế - Dược Mô tả công việc Lao động phổ thông Mô tả công việc ngành Kỹ thuật Mô tả công việc Nhà nghiên cứu Mô tả công việc ngành Cơ khí - Chế tạo Mô tả công việc bộ phận Quản lý hành chính Mô tả công việc Biên - Phiên dịch Mô tả công việc ngành Thiết kế Mô tả công việc ngành Báo chí - Truyền hình Mô tả công việc ngành Nghệ thuật - Điện ảnh Mô tả công việc ngành Spa – Làm đẹp – Thể lực Mô tả công việc ngành Giáo dục - Đào tạo Mô tả công việc Thực tập sinh - Intern Mô tả công việc ngành Freelancer Mô tả công việc Công chức - Viên chức Mô tả công việc ngành Luật - Pháp lý Tư vấn việc làm Chăm Sóc Khách Hàng Tư vấn việc làm Vật Tư - Kho Vận Hồ sơ doanh nhân Việc làm theo phường Danh sách các hoàng đế nổi tiếng Vĩ Nhân Thời Xưa Chấm Công Tài Sản Doanh Nghiệp Nội Bộ Công Ty - Văn Hóa Doanh Nghiệp Quản Lý Quan Hệ Khách Hàng Quản Lý Công Việc Nhân Viên Đánh giá nhân viên Quản Lý Trường Học Quản Lý Đầu Tư Xây Dựng Kinh Nghiệm Quản Lý Tài Chính Kinh nghiệm Quản lý kho hàng Quản Lý Gara Ô Tô Xem thêm gợi ý