Cách tính bảo hiểm Y Tế trái tuyến - đúng tuyến chi tiết nhất

Kiếm việc làm

1. Cách tính bảo hiểm căn cứ theo luật bảo hiểm Y Tế năm 2024

Tùy thuộc vào đối tượng người sử dụng và cơ sở khám chữa bệnh là trái tuyến hay đúng tuyến mà những người đóng bảo hiểm Y Tế sẽ có các mức hưởng khác nhau. Căn cứ theo nghị định số 105 của chính phủ về mức hưởng bảo hiểm Y Tế (health insurance) và căn cứ theo luật Bảo Hiểm Y Tế năm 2024 thì mức hưởng BHYT đối với các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến và trái tuyến bao gồm các thông tin như sau: 

1.1. Quyền lợi được hưởng của các đối tượng đóng BHYT khi khám chữa bệnh đúng tuyến 

Các đối tượng sau đây sẽ được hưởng 100% mức chi phí khám chữa bệnh khi khám, chữa bệnh đúng tuyến và có BHYT: 

- Đối tượng được hưởng là trẻ em dưới 6 tuổi

- Những người đã đóng góp cho Cách Mạnh và những người đang phục vụ trong quân đội hoặc Công An Việt Nam. 

- Trưởng hợp tổng chi phí cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn so với mức lương cơ sở là 15%. 

- Những người khám, chữa bệnh tại các cơ sở Y Tế thuộc tuyến xã.

- Những người tham gia bảo hiểm Y Tế trong vòng 5 năm liên tiếp với tổng chi phí khám chữa bệnh trong năm phải lớn hơn mức lương cơ sở 6 tháng cộng lại. Với điều kiện người sử dụng bảo hiểm phải giữ lại tất cả các loại giấy tờ, chứng từ cho mỗi lần khám, chữa bệnh để làm căn cứ xác nhận cụ thể. 

Các đối tượng được hưởng 95% chi phí BHYT khi khám, chữa bệnh đúng tuyến bao gồm các đối tượng như sau: 

- Những người đang được hưởng lương hưu, những người đang được hưởng các loại trợ cấp như trợ cấp bảo trợ xã hội và mất sức lao động. 

- Những người thuộc diện hộ nghèo

- Những người sinh sống, làm việc và học tập tại những vùng có điều kiện về kinh tế - xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn. 

- Những gia đình có thương binh, liệt sĩ 

Cuối cùng, 80% các người được hưởng lợi ích Bảo hiểm Y tế khi sử dụng dịch vụ y tế đúng tuyến là những người tham gia Bảo hiểm Y tế trong những trường hợp khác. 

1.2. Cách tính Bảo Hiểm Y Tế trái tuyến

Đây có lẽ là một trong những vấn đề được nhiều người quan tâm nhất. Liệu rằng khám, chữa bệnh tại các cơ sở trái tuyến hoặc vượt tuyến thì có được hưởng bảo hiểm Y Tế hay không? Nếu có thì bảo hiểm trái tuyến được hưởng bao nhiêu? Trong trường hợp người bệnh mắc những căn bệnh nặng hơn và cần được chuyển lên tuyến trên để điều trị thì người bệnh cũng vẫn được quyền hưởng BHYT. Cụ thể, mức hưởng bảo hiểm Y Tế sẽ có sự thay đổi và phân biệt khi khám, chữa bệnh tại các tuyến khác nhau như: 

- Tuyển huyện là 100% chi phí BHYT được hưởng 

- Tuyến Tỉnh là 60% đối với trường hợp người bệnh khám và điều trị bệnh nội trú

- Tuyến trung ương là 40% mức chi phí được hưởng đối với các trường hợp khám, chữa bệnh nội trú. 

Xem thêm: Bảo hiểm hai chiều là gì? Có nên sử dụng bảo hiểm hai chiều

2. Một số lưu ý về cách tính Bảo Hiểm Y Tế

Đối với các trường hợp đặc biệt không thuộc các đối tượng bảo hiểm có quy định ở trên, mức Bảo Hiểm Y Tế mà họ được hưởng sẽ bao gồm các trường hợp sau: 

- Bệnh nhân trong tình trạng cấp cứu khẩn cấp sẽ được hưởng mức phí BHYT là 100% khi điều trị nội trú.

- Những người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm Y Tế thì sẽ được xếp vào hạng đối tượng được hưởng mức chi phí BHYT cao nhất. 

- Căn cứ theo thông tin về việc thông tuyến từ ngày 1/1/2024 thì người khám chữa bệnh tại các cơ sở Y Tế như trạm Y Tế, phòng khám đa khoa thuộc tuyến xã và tuyến huyện trên cùng địa bàn thì vẫn được tính là khám, chữa bệnh đúng tuyến. 

- Các trường hợp thuộc diện hộ nghèo, dân tộc thiểu số sinh sống, làm việc và học tập tại các vùng kinh tế - xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn và tại các vùng xã đảo, huyện đảo thì sẽ được chi trả mức phí BHYT khi khám chữa bệnh tại các tuyến huyện, tỉnh, trung ương thì vẫn được hưởng mức phí Bảo Hiểm Y Tế lag 100% mặc dù không khám đúng tuyến. 

- Trong trường hợp người bệnh đang trong thời gian chờ BHYT cấp lại thì các chi phí cần phải thanh toán khi khám, chữa bệnh sẽ được thực hiện theo giấy hẹn và hoàn thiện hồ sơ theo hướng dẫn. Có thể thấy bảo hiểm y tế cho người cao tuổi là rất cần thiết trong trường hợp thường xuyên thăm khám đau ốm. Vậy bảo hiểm y tế học sinh có bắt buộc không? Các bạn học sinh sinh viên sẽ cần mua theo trường trừ vài trường hợp.

Việc làm giám định viên bảo hiểm

3. Trường hợp khám chữa bệnh tại nơi không đăng ký bảo hiểm Y Tế được tính như thế nào? 

Đối với hình thức khám, chữa bệnh ngoại trú tại các tuyến huyện hoặc tương đương thì mức thanh toán Bảo hiểm Y Tế tối đa mà người bệnh được hưởng đó là 60.000 đồng/đợt khám, chữa bệnh. 

Đối với hình thức khám, chữa bệnh nội trú tại các tuyến huyện, tỉnh, trung ương thì sẽ có các mức chi phí BHYT được phân chia như sau: 

- Tuyến huyện sẽ có mức phí hỗ trợ tối đa là 500.000 đồng/đợt khám, chữa bệnh

- Tuyến tỉnh mức phí hỗ trợ tối đã là 1.200.000 đồng/ đợt khám, chữa bệnh

- Tuyển trung ương sẽ có mức hỗ trợ tối đa là 3.600.000 đồng/ đợt khám, chữa bệnh

4. Mức thanh toán trực tiếp đối với những người có thẻ BHYT được tính như thế nào? 

Căn cứ theo nghị định số 148 của Chính Phủ năm 2024 tại điều 30 có quy định về mức phí thanh toán trực tiếp đối với những người có thẻ BHYT dựa trên mức lương cơ sở là: 

Trường hợp khám chữa bệnh tại các tuyến huyện nhưng không có hợp đồng khám, chữa bệnh theo bảo hiểm Y Tế, mức chi phí ngoại trú thanh toán trực tiếp là 223.500 đồng >0,15 lần so với mức lương cơ sở tại thời điểm hiện tại; Mức chi phí đối với khám, chữa bệnh nội trú là 745.000 đồng >0,5 lần so với mức lương cơ sở. 

- Tuyến tỉnh có mức phí thanh toán trực tiếp bằng mức lương cơ sở là 1,49 triệu đồng/tháng. 

 

- Mức thanh toán trực tiếp tại trung ương áp dụng đối với việc khám, chữa bệnh tại các cơ sở nội trú sẽ có mức thanh toán trực tiếp là 3,725 triệu đồng >2,5 lần so với mức lương cơ sở. 

- Trong trường hợp người khám chữa bệnh tại nơi đăng ký ban đầu sẽ có các mức phí thanh toán trực tiếp như sau: Đối với mức phí khám, chữa bệnh ngoại trú sẽ được thanh toán 223.500 đồng và mức phí thanh toán trực tiếp là 745.000 đồng. 

Vậy mất thẻ bảo hiểm y tế phải làm sao? Không ít người vướng phải trường hợp làm mất thẻ vậy cũng đừng lo lắng, bạn có thể làm đơn gửi đến cơ quan Bảo hiểm xã hội để được cấp lại.

Xem thêm: Hướng dẫn định khoản bảo hiểm cho một số trường hợp phổ biến

5. Mức đóng bảo hiểm Y Tế được quy định như thế nào? 

Để đảm bảo sức khỏe cộng động, bảo hiểm Y Tế không chỉ là một việc nên làm mà còn là trách nhiệm cần thực hiện đối với mỗi công dân. Vậy mức chi phí cho việc đóng bảo hiểm Y Tế mà mỗi cá nhân cần đóng là bao nhiêu? Căn cứ theo thông tin tại nghị định số 146 năm 2024 do Chính Phủ ban hành tại Điều 7, khoản 1, điểm e thì các mức Bảo hiểm Y Tế được quy định cụ thể như sau: 

- 4,5% dựa trên mức lương hàng tháng đối với người lao động thuộc các đối tượng như sau: Người lao động đang trong thời gian nghỉ việc từ 14 ngày trở lên và được hưởng chế độ ốm đau thì sẽ không phải đóng bảo hiểm Y Tế nhưng được hưởng các quyền lợi của Bảo hiểm Y Tế. 

- 4,5 so với mức lương hưu hoặc mức trợ cấp đối với các đối tượng lao động bị mất sức lao động. 

- 4,5% mức lương hàng tháng đối với các đối tượng lao động là nữ trước kỳ nghỉ thai sản. 

- Và các đối tượng lao động khác cũng được áp dụng mức phí đóng bảo hiểm Y Tế là 4,5 %. 

Trong trường hợp đóng bảo hiểm Y Tế theo hộ gia đình thì mỗi thành viên - kể từ người thứ hai trở đi sẽ được giảm trừ mức đóng bảo hiểm Y Tế. 

Ví dụ: Trong một gia đình, mức phí người thứ nhất đóng bảo hiểm Y Tế là 4,5% dựa trên mức lương cơ sở, các thành viên theo thứ tự từ thứ hai, thứ ba, thứ tư trong gia đình sẽ có mức đóng phí giảm trừ dần là 70%, 60% và 50%. Từ người thứ 4 trở trong gia đình trở đi thì sẽ được áp dụng mức phí bảo hiểm Y Tế là 40%. 

Bảo hiểm Y Tế được xem là một trong những loại bảo hiểm bắt buộc và vô cùng cần thiết đến sức khỏe của mọi người. Chi phí khi người lao động, người đóng bảo hiểm Y Tế sẽ được chi trả và phục vụ cho việc khám, chữa bệnh tại các cơ sở Y Tế các tuyến khác nhau. 

Việc nâng cao sức khỏe của mỗi cá nhân chính là cách để bảo vệ sức khỏe cộng đồng. Không chỉ những người có điều kiện, hay những nơi gần các có sở khám, chữa bệnh mà còn đối với cả những vùng miền, khu vực có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn. Điều này tạo nên một hiệu ứng tích cực cho việc thực hiện khám, chữa bệnh đối với tất cả mọi người trên toàn Quốc. 

Về quyền được hưởng đối với các chi phí bảo hiểm Y Tế có thể thay đổi theo mỗi năm. Chính vì vậy, để có thể cập nhật những thông tin mới nhất về cách tính bảo hiểm Y Tế, bạn hãy thường xuyên cập nhật các tin tức mới nhất mỗi ngày để đảm bảo quyền lợi cho chính mình và sử dụng bảo hiểm Y Tế một cách chính xác nhất. 

Việc đóng bảo hiểm Y Tế là một trong những điều mà mọi người nên làm để có thể bảo đảm được quyền lợi và sức khỏe cho chính mình trong suốt quá trình làm việc và lao động. Thực tế có rất nhiều người mua và sử dụng bảo hiểm Y Tế nhưng lại chưa thực sự hiểu rõ về luật và những thông tin cập nhật mới nhất. Ngành bảo hiểm hiện nay rất phát triển các loại bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm thương mại, bảo hiểm nhân thọ,... có rất nhiều dịch vụ phù hợp với nhu cầu riêng. Nhiều bài viết so sánh lợi ích của bảo hiểm nhân thọ so với bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế và cho rằng hai loại bảo hiểm kia không quan trọng. Việc đóng bảo hiểm thường xuyên sẽ giúp bạn có được nguồn lương hưu khi về già. Đóng bảo hiểm bao nhiêu năm được hưởng lương hưu? Bạn cần đóng đều đặn 20 năm để đến khi qua tuổi lao động đó có thể là nguồn chi phí ổn định cuộc sống hằng ngày cho bạn. 

Hãy thường xuyên cập nhật những thông tin mới nhất về luật bảo hiểm Y Tế để có thể hiểu hơn về loại bảo hiểm này và áp dụng vào các trường hợp cụ thể. Hy vọng toàn bộ thông tin được chia sẻ trong bài viết trên hữu ích với các bạn.