Cập nhật thông tin bảo hiểm trái tuyến được hưởng bao nhiêu?

Câu hỏi này liên quan trực tiếp đến quyền lợi của người dân tham gia bảo hiểm y tế. Vậy nên rất cần thiết để chúng ta tìm ra câu trả lời thỏa đáng giúp mọi người sử dụng bảo hiểm y tế của mình hiệu quả hơn trong những trường hợp “lệch tuyến”. Theo dõi bài viết này để tìm câu trả lời bạn nhé.

Trước tiên hãy tìm hiểu cụ thể những quy định về bảo hiểm trái tuyến sẽ giúp bạn dễ dàng hiểu vấn đề nhanh hơn.

1. Những thông tin khái quát về việc khám bảo hiểm trái tuyến

Theo pháp luật quy định rất rõ ràng ở điều số 11 tại Thông tư 40/2024 của Luật Bảo hiểm y tế thì người tham gia bảo hiểm chỉ được hưởng chế độ hỗ trợ khám chữa bệnh khi tham gia đúng tuyến. Tức là những người nằm trong trường hợp sau:

- Các người bị ốm đau hoặc mắc bệnh cần trực tiếp đến cơ sở y tế đúng theo thông tin đăng ký ban đầu về cơ sở để nhận chế độ hỗ trợ, như đã được ghi trên thẻ bảo hiểm. Vậy nếu mất thẻ bảo hiểm y tế phải làm sao? Hãy đọc tại đây để có hướng giải quyết đúng.

- Những bệnh nhân đã tham gia bảo hiểm y tế(health insurance) trong diện cấp cứu.

- Bệnh nhân cần khám chữa bệnh ở những nơi cơ sở không theo đăng ký nhưng đã được đơn vị đó cấp cho giấy chuyển tuyến.

Nếu bạn là người hay đau ốm bệnh tật thì Bảo hiểm Y tế là thứ cần thiết cho bạn. Bảo hiểm y tế cho người cao tuổi là vô cùng cần thiết vì nó chi trả một phần viện phí do người cao tuổi thường xuyên thăm khám. Bảo hiểm y tế học sinh có bắt buộc không? Đương nhiên là bắt buộc với một số trường hợp đặc biệt thì sẽ không đăng kí theo trường.

Nếu bạn có tham gia bảo hiểm nhưng không đáp ứng 3 điều kiện trên thì khi có nhu cầu khám bệnh tại bất cứ cơ sở nào khác nơi đăng ký trên thẻ y tế thì đều là khám bảo hiểm trái tuyến. Nhưng điều quan trọng là khi khám trái tuyến chúng ta có được hỗ trợ thanh toán theo chế độ bảo hiểm hay không? Câu trả lời là có. Tuy nhiên các chế độ và định mức hỗ trợ được quy định như thế nào thì bạn đọc hãy tiếp tục theo dõi nội dung phía dưới của bài viết này nhé.

Xem thêm: Việc làm bảo hiểm

2. Bảo hiểm trái tuyến được hưởng bao nhiêu?

Như đã nói, những người bệnh không khám chữa bệnh không đúng tuyến thì vẫn sẽ được hưởng chế độ hỗ trợ chi trả của Qũy bảo hiểm y tế. Nhưng chắc chắn, mỗi trường hợp và đối tượng khác nhau thì sẽ có quy định mức hỗ trợ khác nhau. Chế độ nghỉ ốm hưởng BHXH như thế nào, mẫu giấy ra viện hưởng bảo hiểm xã hội có tác dụng gì trong trường hợp ốm đau của bạn?

Để biết mình sẽ được nhận chế độ như thế nào, hưởng bao nhiêu trong chính sách hỗ trợ khi khám bệnh trái tuyến thì tìm hiểu từng trường hợp cụ thể sau đây:

* Áp dụng hỗ trợ bảo hiểm trái tuyến cho diện nội trú

Nếu phải nằm viện và có tham gia bảo hiểm y tế nhưng trái tuyến thì Qũy bảo hiểm Y tế sẽ hỗ trợ chi trả như sau:

- Trả 40% của mức hưởng đúng tuyến chi phí khi nằm tuyến trung ương và hưởng trong đúng phạm vi về quyền lợi của đối tượng về bảo hiểm y tế theo luật.

- Hưởng 60% mức hưởng đúng tuyến nếu nằm việc tuyến tỉnh áp dụng trước thời điểm 31/12/2024 và bắt đầu từ ngày 1/1/2024 thì mức hưởng này sẽ thay đổi là 100% trong phạm vi quyền lợi đối tượng được hưởng.

- Hưởng 100% mức độ như khám đúng tuyến tại các bệnh viện ở tuyến huyện.

* Áp dụng hỗ trợ chi phí bảo hiểm trái tuyến dành cho những người dân ngoại trú

Những người có nhu cầu khám chữa bệnh ngoại trú sử dụng bảo hiểm trái tuyến thì sẽ được hỗ trợ  100% mức hưởng giống như khám chữa bệnh đúng tuyến vậy. Nhưng chế độ này chỉ áp dụng cho trường hợp đến khám tại những cơ sở bệnh viện, phòng khám đá khoa ở tuyến huyện. Tại tuyến tỉnh hay trung ương thì những người ngoại trú sẽ không được quỹ bảo hiểm trả cho chi phí khám chữa khi có bảo hiểm trái tuyến.

Tham khảo thêm: Việc làm y dược

* Áp dụng mức phí khám bệnh trái tuyến như chế độ bảo hiểm dúng tuyến

Khi nào người tham gia bảo hiểm sẽ được hưởng chế độ này?

Những người sẽ nhận được chế độ bảo hiểm trái tuyến tương đương như đúng tuyến đó là những đối tượng thuộc người dân tộc thiểu số, những đối tượng thuộc hộ nghèo và có giấy chứng nhận khi đi khám chữa bệnh, những người đang tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống ở các địa phương thuộc vùng huyện đảo xa xôi.

* Hỗ trợ bảo hiểm trái tuyến khi người bệnh thuộc diện cấp cứu và diện chuyển tuyến

Trong trường hợp người bệnh đi khám chữa không đúng tuyến một cách tự phát và được cơ sở đó chuyến đến các cơ sở khác thì sẽ không được hỗ trợ theo chế độ bảo hiểm. Ngoại trừ những trường hợp sau thì vẫn dược hưởng chế độ bảo hiểm trái tuyến gồm: bệnh nhân bị cấp cứu, bệnh nhân đang điều trị đúng tuyến tại cơ sở y tế nhưng cơ sở đó không xử lý được tình trạng bệnh do nằm ngoài khả năng chuyên môn và có giấy chuyển tuyến cho người bệnh đó lên các tuyến trên hay sang cơ sở khác, trường hợp bệnh nhân có diễn biến bệnh lý nghiêm trọng cần phải cấp cứu ở tuyến có điều kiện tốt hơn.

Sau khi các bệnh nhân này đã hết giai đoạn cấp cứu và được chuyển tới các khoa, các phòng để điều trị, bất kể là tại cơ sở đó hay được chuyển tới cơ sở khác để tiếp tục điều trị, theo dõi tình trạng bệnh thì vẫn sẽ được hưởng chế độ như người tham gia bảo hiểm đúng tuyến vậy.

Xem thêm: Hướng dẫn định khoản bảo hiểm cho một số trường hợp phổ biến

3. Cập nhật thông tin về quy định hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến mới nhất

Có một tin vui dành cho người dân khi tham gia bảo hiểm y tế đó chính là mức hưởng chế độ bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến sẽ tăng. Vậy tăng như thế nào, cụ thể là bao nhiêu, nắm bắt ngay để không bỏ lỡ những quyền lợi mà bản thân sẽ được hưởng khi là một công dân tham gia bảo hiểm y tế nhé.

Bắt đầu tử ngày 1/1/2024 luật Bảo hiểm y tế có một vài thay đổi liên quan đến chế độ dành cho những người khám trái tuyến. Các mức hưởng đều tăng lên giúp người dân được nhận hỗ trợ sâu hơn.

3.1. Những điều khoản mới nhất về mức hưởng chế độ bảo hiểm trái tuyến

Căn cứ vào quy định ở Điều 1, Khoản số 15 tại Luật sửa đổi đối với Luật Bảo hiểm xã hội ban hành vào thời điểm 2024 có nêu rất cụ thể về mức hưởng chế độ bảo hiểm theo các tỷ lệ 40% - 60% - 100% người sử dụng bảo hiểm trái tuyến, thông tin đã được nhắc tới ở phần trên. Tuy nhiên những giá trị này đã có sự thay đổi nhất định, thêm quy định mới như sau:

- Quyền ưu tiên 100% được áp dụng đối với một số đối tượng chính bao gồm: những người đã có công với cách mạng, các cựu chiến binh; trẻ em từ 5 tuổi trở xuống; những người đang nhận trợ cấp hàng tháng từ bảo trợ xã hội; những người đang sinh sống tại vùng đảo xa; thân nhân của liệt sĩ, người nuôi dưỡng liệt sĩ, ...

- Nhận 95% đối với những nhóm sau đây: anh/chị đang nhận lương hưu, anh/chị được hưởng trợ cấp mất sức lao động; gia đình của những người có công và vai trò trong cách mạng, trừ trường hợp điển hình như liệt sĩ không được bao gồm; anh/chị thuộc diện hộ cận nghèo.

- Hưởng 80% với những trường hợp, đối tượng khác.

Những tỉ lệ hưởng chế độ bảo hiểm hầu hết đều tăng so với quy định cũ trước nên sẽ đem đến nhiều lợi ích hơn cho tất cả những người tham gia bảo hiểm y tế. Điều này đồng nghĩa rằng, người bệnh có thể khám chữa bệnh ở bất kỳ bệnh viện, cơ sở tuyến huyện bất kỳ trong cùng một tỉnh thì đều có chế độ hưởng quyền lợi bảo hiểm như nhau. Đối với từng trường hợp mà phí bảo hiểm cũng khác nhau.

3.2. Thông tin về việc thông tuyến bảo hiểm tuyến tỉnh trong toàn quốc

Hiện nay, việc một cá nhân đi khám bệnh trái tuyến ở các cấp xã, huyện thì đều được hỗ trợ 100% mức chi phí điều trị khi ở nội trú. Bắt đầu từ năm 2024 trở đi, người tham gia bảo hiểm khi khám bệnh trái tuyến tỉnh thì được hỗ trợ 100% chi phí trên toàn phạm vi cả nước.

Khi trong diện cấp cứu, hoặc đang điều trị nội trú và được chuyển tuyến và hưởng đầy đủ chế độ bảo hiểm theo đúng tuyến.  Nội dung này đã được quy định tại khoản số 3, Điều 14 của Nghị định số 146/2024/NĐ-CP. Khoản 15, Điều 1 của Luật sửa đổi Luật Bảo hiểm y tế, những người tham gia bảo hiểm khi sử dụng quyền lợi bảo hiểm khám chữa bệnh tuyến tỉnh sẽ được hỗ trợ thanh toán 100% phí thanh toán nội trú, áp dụng toàn cả nước.

Đồng thời, cũng trong quy định này, quỹ Bảo hiểm y tế sẽ trả chi phí cho việc điều trị nội trú như diện đúng tuyến với cả trường hợp tự ý đi khám chữa bệnh trái tuyến trên toàn cả nước.

Như thế, người dân cần cập nhật ngay thông tin nếu như có thẻ Bảo hiểm y tế điều trị nội trú ở những cơ sở y tế trái tuyến thì mức hưởng sẽ tăng từ 60% lên mức bằng chế độ đúng tuyến là 100% khi khám ở những cơ sở bệnh viện cấp tỉnh, áp dụng phạm vi toàn quốc.

Ngành bảo hiểm ngày nay rất đa dạng phong phú các gói dịch vụ phù hợp tài chính và nhu cầu của bạn. Đối tượng bảo hiểm như tính mạng sức khỏe tài sản cũng có rất nhiều lựa chọn.

Bạn nghĩ thế nào về chính sách đổi mới này? Chắc chắn đó là điều mà bất cứ người lao động nào cũng mong đợi từ lâu. Rõ ràng với sự thay đổi theo thông tin cập nhật nêu trên thì người dân sẽ được hỗ trợ rất nhiều để bảo vệ sức khỏe cá nhân. Vì thế đừng ngại tham gia bảo hiểm y tế vì chính bạn và người thân của bạn sẽ được nhận những lợi ích thiết thực liên quan tới chế độ chăm sóc sức khỏe mà nhà nước ban hành. Đừng bỏ lỡ các bài viết: bảo hiểm tai nạn, bảo hiểm thất nghiệp quận 7, cách tính bảo hiểm xã hội,... tại đây nhé.